因會導(dǎo)致所有細(xì)菌都產(chǎn)生耐藥性,10月底,含有NDM-1基因的泛耐藥菌在我國一現(xiàn)身,就即刻引起了衛(wèi)生部門的重點(diǎn)關(guān)注,這意味著,我國“超級細(xì)菌”的家族又有了新成員。
“耐藥菌在我國的發(fā)展是勢不可擋的,如果用藥習(xí)慣不改變的話,那么用不了多久我們就會陷入無藥可醫(yī)的困局”,對于目前臨床抗生素的不合理使用現(xiàn)狀,有關(guān)專家表示擔(dān)憂。
記者經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn),患者盲目依賴抗生素、藥品購銷市場的巨大漏洞、醫(yī)院的利益驅(qū)動及相關(guān)監(jiān)管措施的乏力,是導(dǎo)致耐藥情況加劇的“四宗罪”。
患者因素
抗生素被視為萬能藥
作為新醫(yī)改的重點(diǎn)內(nèi)容之一,本市已正式成立藥事管理專家委員會,旨在監(jiān)測全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥情況,其中包括對因過多使用抗生素而產(chǎn)生耐藥致病菌的監(jiān)測。
這一消息的發(fā)布,讓成帥(化名)既心酸又欣慰。
今年3月,22歲的成帥因感染肺炎,被緊急送往北京大學(xué)第一附屬醫(yī)院。
呼吸科主任醫(yī)師闕呈立很快發(fā)現(xiàn),雖然上了呼吸機(jī)并經(jīng)藥物治療后,成帥的病情很快得到控制,但沒隔幾天又出現(xiàn)了感染。原來,10年前的一場車禍導(dǎo)致成帥吞咽障礙,此后反復(fù)因肺部感染往返于多家醫(yī)院,并接受抗菌治療,雖然大量的抗生素殺死了無數(shù)試圖侵蝕他的病菌,但也“錘煉”出了抵抗力極強(qiáng)的耐藥細(xì)菌。
不得已,闕呈立只得不斷改變抗生素藥物的品種。
在經(jīng)過幾次病情發(fā)作后,成帥的痰液標(biāo)本中被檢查出了耐藥的鮑曼不動桿菌——一種重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)最常見、也最令醫(yī)生頭疼的多重耐藥菌——對三種以上的抗生素耐藥。
“這是我們最擔(dān)心的事,因?yàn)閲鴥?nèi)還沒有對它非常有效的藥物”,闕呈立表示,多重耐藥菌一旦產(chǎn)生,即使短時(shí)間內(nèi)將感染控制了,也很難徹底清除,它會像定時(shí)炸彈一樣,存在于感染者體內(nèi),一旦免疫力低下時(shí),就會再度發(fā)作,還會傳染給其他患者,“都是長期使用抗生素惹的禍”。
上周,年逾七旬的余大媽掛了闕呈立的號,此前,她因咳嗽已在家服用了3天的頭孢三代抗生素,卻未見好轉(zhuǎn)。因化驗(yàn)檢查及肺部片子顯示其并未感染肺炎,闕呈立當(dāng)即讓其停止服用該抗生素,改用止咳藥。“頭孢類抗生素是一種殺細(xì)菌劑,對非細(xì)菌感染如病毒是無效的,對于常見的肺炎患者,我們通常的是二代頭孢,但她直接用了個(gè)毫不對癥的強(qiáng)力藥”。
實(shí)際上,抗生素并非百姓所認(rèn)為的包治百病,以生活中抗生素亂用最多的感冒發(fā)燒為例,專家表示,90%的感冒都是病毒性感冒,只需注意休息、多喝水、服用適量的維C片就可以痊愈。
10月底,由中國非處方藥物協(xié)會、中國醫(yī)藥質(zhì)量管理協(xié)會等聯(lián)合發(fā)布的《2010年中國家庭藥箱調(diào)查》顯示,79.4%的居民有自備抗菌藥物的習(xí)慣,75.4%的居民在本人或家人有炎癥或感冒發(fā)燒時(shí),會自行服用抗菌藥物。
市場因素
藥品購銷管理存漏洞
上周五,記者來到南城一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站內(nèi)“就診”。聽記者說有低燒、腹瀉且伴有咳嗽癥狀后,問診醫(yī)生僅用手電查看了一下嗓子,便開出了三日量的頭孢拉定、泰諾及雙黃連,前兩者均為抗菌類藥物。但實(shí)際上,記者并無包括嗓部紅腫在內(nèi)的任何細(xì)菌性感染癥狀。
同時(shí),在位于方莊環(huán)島附近的多家藥房內(nèi),抗生素藥品買起來也毫不費(fèi)力。在西藥治感冒專區(qū),記者看到,貨架上擺放著抗菌消炎片、退熱止疼片等各類不同廠商的抗菌類藥物,僅用于退熱的布洛芬緩釋膠囊就有四五種之多,雖然其大多標(biāo)有“請閱讀使用說明書或在醫(yī)生指導(dǎo)下使用”,但售藥人員仍積極推銷道,“如果發(fā)熱的話,不僅要用退燒的,還要用消炎的,吃幾天就好了,沒必要去醫(yī)院”。
專家表示,雖然抗生素類藥物屬于處方藥,只有持醫(yī)生處方方可獲得,但因目前購銷環(huán)節(jié)存在監(jiān)管漏洞、基層醫(yī)生對耐藥性缺少認(rèn)識等原因,所以這些藥品在本市的藥房、社區(qū)醫(yī)院內(nèi)也很容易買到,這使得市民“消炎藥好得快”的錯(cuò)誤認(rèn)識很難得到改變。
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醫(yī)院因素
“大炮轟蚊子”療法盛行
隨著慢性病患者增多、人口老齡化趨勢,抗生素類藥物已成為醫(yī)院各科室使用最廣的藥物,尤其是重癥監(jiān)護(hù)室、呼吸科、感染疾病科、急診室等更甚。不完全統(tǒng)計(jì)顯示,醫(yī)院內(nèi)用量前十名的藥品中,排在前4至5位基本都是抗生素,如頭孢拉定、左氧氟沙星等。
一位不愿意透露姓名的專家表示,與西方嚴(yán)格按照病情指正使用抗生素藥品不同,我國醫(yī)生開藥多是經(jīng)驗(yàn)優(yōu)先,因此在抗生素藥物的使用劑量、使用時(shí)間、使用類別上都存在不合理的情況。
鑒于痰液等標(biāo)本培養(yǎng)需三四天時(shí)間,門診病人往往等不及,因此,如果病人有黃痰、白細(xì)胞高等情況,醫(yī)生就會根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)選用抗生素藥物;對住院患者而言,即使培養(yǎng)結(jié)果出來,為了保證治療效果,醫(yī)生也會使用效果更強(qiáng)的抗生素,“甚至為了保證治療效果,有的醫(yī)生上來就用可抵抗多種細(xì)菌的抗生素,但實(shí)際完全沒有必要,這就相當(dāng)于大炮轟蚊子”。
此外,為防止術(shù)后感染,包括骨科、血液科等的外科手術(shù)是需要預(yù)防用藥的,根據(jù)情況會用一次或者一天就夠了,但醫(yī)生往往因擔(dān)心術(shù)后感染,會加大劑量和療程“保駕”。
該專家還表示,醫(yī)生要想做到對癥下藥的話,不僅要熟悉患者病情和每種病菌的特點(diǎn),更要對各種抗菌藥的功效和使用方法了然于心。
抗菌藥占至醫(yī)療費(fèi)五成
目前,我國的抗生素類藥品已達(dá)到幾百種之多,其中常用的在130種至140種之間,因此為了提高自家藥品的銷售額,藥商們也在通過各種方式競爭。
傳染病診治國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室教授肖永紅表示,除了因“經(jīng)驗(yàn)先行”導(dǎo)致用藥不當(dāng)外,醫(yī)生靠賣藥營利也是抗生素不合理使用的原因之一,“三級醫(yī)院中,抗生素占全部藥品收入的30%左右,而二級醫(yī)院可能會達(dá)到40%,就住院患者而言,其花在抗菌藥物上的費(fèi)用更是占總費(fèi)用的一半以上”。
醫(yī)院內(nèi)的門診專家診室外,往往張貼有“謝絕醫(yī)藥代表入內(nèi)”的提示,但作為行業(yè)內(nèi)的潛規(guī)則,醫(yī)生們對多開抗生素意味著收入增加的事實(shí)都心照不宣。本市某醫(yī)院知情人士透露,藥企和醫(yī)院、藥店間確實(shí)有著“微妙”的關(guān)系,在保證藥效的前提下,醫(yī)院高層會選擇“關(guān)系好”的品牌,同時(shí),因?yàn)榭粗亻T診和病房醫(yī)生的處方權(quán),藥企往往也會給醫(yī)生一定的好處,作為多開藥的“鼓勵(lì)”。
“往往國產(chǎn)的藥品會更注重此類營銷,且越貴的藥提成也越多”,該知情人士表示,以售出一支價(jià)格30元的消炎藥為例,醫(yī)院或科室就有5元提成,每次使用4支計(jì)算,院方就有20元的提成,“但醫(yī)生工作壓力太大,在目前醫(yī)療價(jià)格與價(jià)值扭曲的情況下,只光靠工資獎(jiǎng)金吃飯實(shí)在有點(diǎn)難”。
藥品說明書更新太緩慢
在北京大學(xué)臨床藥理研究所副所長呂媛看來,現(xiàn)在醫(yī)學(xué)知識更新?lián)Q代的速度很快,有可能科研結(jié)果已提示如按現(xiàn)有說明書用藥,不能滿足臨床需要,但由于藥物使用說明書的修改要經(jīng)歷一個(gè)復(fù)雜且漫長的過程,而醫(yī)生又不能超說明書用藥,這也可能會影響醫(yī)生更為合理的使用抗菌藥物。
呂媛表示,隨著臨床抗生素使用的增多,細(xì)菌自身的防守能力也在不斷增強(qiáng),比如大腸桿菌性感染。原來許多抗菌藥物都可以有效治療,但現(xiàn)在由于大腸桿菌對許多藥物都產(chǎn)生了耐藥性,比如60%的大腸桿菌可以通過產(chǎn)生一種酶破壞我們臨床上常用的一類抗菌藥物頭孢菌素類,使得這類藥物失效,而致使臨床可供選擇的藥物減少,導(dǎo)致臨床治療困難。
“已經(jīng)出現(xiàn)了對某種藥物耐藥的細(xì)菌,如果醫(yī)生不知道依然使用的話,那么不僅無效,還會加劇患者的病情和耐藥情況”。呂媛說。
管理因素
行政監(jiān)管力度待加強(qiáng)
為了規(guī)范醫(yī)生用藥,我國于2004年正式頒布實(shí)施的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中,已經(jīng)對中國細(xì)菌狀況、抗菌藥物情況、合理用藥原則(口服、注射、靜脈給藥等不同情況)進(jìn)行全面介紹,目的就是規(guī)范醫(yī)生用藥。
但因該《指導(dǎo)原則》并非強(qiáng)制要求,所以相關(guān)部門無法對抗菌藥物的使用進(jìn)行有力監(jiān)管。
這就導(dǎo)致醫(yī)生在使用抗生素時(shí)的自主性很大,或因經(jīng)驗(yàn)原因不能對癥下藥,或囿于目前緊張的醫(yī)患關(guān)系,擔(dān)心不用抗菌藥物致患者病情嚴(yán)重。
抗生素使用越多,人體內(nèi)的耐藥性越強(qiáng),這意味著,感染率和死亡率越高。北京市衛(wèi)生局新聞發(fā)言人毛羽說,凡超時(shí)、超量、不對癥使用或未嚴(yán)格規(guī)范使用抗菌藥物,都屬于抗菌藥物濫用,而濫用抗菌藥物首先會引起細(xì)菌的耐藥性。據(jù)國家權(quán)威醫(yī)療部門統(tǒng)計(jì),我國每年都有部分患者因抗菌藥物使用不當(dāng),引起不良反應(yīng)致病住院,也有部分患者因?yàn)E用抗菌藥物導(dǎo)致死亡。
本市藥事管理專家委員會相關(guān)委員表示,本市已計(jì)劃在各家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu),每個(gè)月隨機(jī)抽取100張?zhí)幏?,由處方點(diǎn)評組專家對其中的藥品數(shù)量、總金額、抗生素等所占的比例進(jìn)行審查,如果輔助治療的抗生素用藥位列前十名,即說明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在不合理用藥問題,將被干預(yù)和調(diào)整。
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